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医保谈判破例提前宣布了最受关注的新冠药物谈判结果：辉瑞的Paxlovid因为价格问题没谈成，阿兹夫定与清肺排毒颗粒谈成了。1. 为什么关注Paxlovid的谈判？三个里哪个有含金量，哪两个是什么货色大家心知肚明。在重症高峰之际，整个医保谈判真正全民关注的也就是Paxlovid。甚至可以这么说，所有去谈的药，有绝对民意支持，希望能谈成的，也就是Paxlovid。很多财经口、医药口的记者都在蹲点医保谈判，比较遗憾好像没有哪位想着做个民意调查，问问去参加的诸多药企代表们，对Paxlovid谈判是什么期待。如果做了这个调查，相信大部分会是希望这个药能谈成。剩下的包括几个PD-1抗体，几个竞争对手之间，恐怕巴不得自己谈成，别人谈不成，老百姓更是估计谁是谁都不认识，谁谈得成谈不成也不在意。为什么大家希望Paxlovid能谈成？因为这它对新冠有明确的作用，而在疫情下我们又有显著的需求。很多人可能对医保谈判有误解，没谈成的药不是说就进不了国门，用不了。可是面对山呼海啸的新冠感染，Paxlovid在国内的供应一直处于极为紧张甚至混乱的状态。希望Paxlovid进医保，不仅是或者说不是想着这个药能降价，而是希望进了医保之后，这个药的供应能够得到保障，感染了之后符合条件——重症风险高的人能及时用上。对，老百姓想的是有药可用。这一点医保应该也心知肚明，所以说Paxlovid没谈成时顺便又说了阿兹夫定和清肺排毒颗粒谈成了，大概也是知道后两个什么成色，又进一步说涉及新冠还有600多个药物在医保名录。但这就是偷换概念了。通过双盲试验以及真实世界检验，真正能针对新冠，降低重症风险的，这些药物里只有Paxlovid，把600多个药加进来，那是把各种退烧药止咳药都算上。这有意义吗？难道和医院里焦头烂额的医护人员说：不要慌，虽然没有Paxlovid来降低感染的老百姓的重症风险（因此会有更多人要住院），但退烧药医保会报销？2. 面对公卫危机，医保去谈就是错位因此，当医保抛出“价钱没谈拢”，而媒体纷纷揣测医保底线多少，辉瑞只愿意降价多少时，我们早已偏离了Paxlovid未进医保的关键议题：如何保障国人能用上一个明确有效，又有切实需求的药物。从这个角度出发，医保约谈Paxlovid本身就有不恰当之处。失败后，不少人开始注意到国外的Paxlovid采购价远高于之前中国的医保采购价。医保定价之前是2300人民币一疗程，最近据媒体报道下降到1890人民币。而美国政府签订的合同是530美元一疗程。欧洲以及日本澳大利亚等国的采购价也没有与美国的价格偏离太多。实际上美国政府采购合同包括了一项发达国家价格保证条款，日本德国等6个发达国家如果采购价格低于美国，美国的合同会自动更新为这个更低的价格。这些数据都是公开的，显然辉瑞没有要向中国多收钱。实际上跨国药企的全球定价与各地经济发展、人均收入挂钩。只要是中国正式上市的药品，在这样一个定价体系内必然比发达国家更便宜。但更为关键的问题是其它国家的采购价不是医疗保险的协商价格，是政府在大流行背景下为公卫危机所做的关键物资采购。这比价格比较更为关键，也是为什么我说医保去磋商Paxlovid本身就不合适。公卫危机有紧急性，而医保作为一种医疗保险，覆盖的药物要考虑长期的供求。当下中国处于疫情高峰期，Paxlovid的采购明显是需要把着眼点放在公卫危机上，此时按医疗保险谈，思路就很奇怪。或许也是为了满足眼下新冠疫情的紧急状态，医保谈判失败后同时表态会继续支付到3月31日。可这仍然回避了真正的关键问题：如何保证Paxlovid这个疫情暴发后降低重症、死亡的关键物资的供应。问题不是医保愿意继续付钱到什么时候，以及愿意付多少钱，而是到底手上有多少药，打算买多少药，让多少人最后能用上药，让哪些人用上药。这些问题难道该归医保或医保集采管吗？即便是疫情已经进入稳定期的发达国家，Paxlovid转向商业保险的运作都未开始，现下做医保谈判，本身是否是一种错位？3. 全球认可Paxlovid价值的基础仅仅是2022年前三个季度，Paxlovid的全球销售额就达到了170亿美元。显然这个药在全球获得了价值认同，也就是说全球很多个国家认为值得付出那么高的金额，去买它。前文已经说了，公开的各国政府采购价都比医保采购价更高。讨论Paxlovid卖得贵或便宜，不能光看标价，而要看价值。否则你整天指着卖高档牛排的质问人家怎么一斤肉比一斤白菜贵，不是脑子有病吗？非常现实的一点：Paxlovid是目前所有新冠抗病毒药物中，有效性安全性总体最好，使用最为便捷的选择。从有效性来看，Paxlovid在未接种疫苗的高危人群中可降低住院与死亡风险89%（三期临床试验），接种过疫苗的高危人群，降低住院风险68%（以色列真实世界研究）。这个比刚进入中国的默克口服药高很多。一些分析说默克的口服药进来了，有竞争了，医保不用急着买Paxlovid。做这种分析的人，连药物有效性的差异都不懂。从安全性看，Paxlovid不仅三期临床试验招募超过两千人，上市后全球用了的人大概在千万级别。这是大量的安全性数据积累。有些人说某某在研的药如何如何，都不说这在研的什么时候研究完不好说，以及研究出来啥样难说，就算等那药批了，背后的安全性数据是多少？药物不良反应中，不常见的定义是发生率在百分之一到千分之一，罕见是千分之一到万分之一。按这个标准，国内在研的新冠抗病毒药有几个能明确罕见不良反应，不常见的都未必能找全吧？VV116做的头对头试验里用了VV116的不到400人，这个数据量能说VV116安全性更好？便捷性上口服药的优势更不必说。总结下来，Paxlovid是目前安全性数据积累最多，对高危人群来说也是感染后降低重症风险最可靠的一个选择。这也是这个药获得全球价值认可的基础，也是为什么那么多国家花大价钱买这个药，没有想着其它药可能更便宜，不如用其它药的原因。4. 问药值多少钱，想想人值多少钱不过既然医保已经尝试将Paxlovid纳入，价钱自然是不能回避的话题。可与其猜医保底线是多少，辉瑞报价是多少，我们更应该想这样一个问题：一个有效降低新冠重症风险的药物，价值到底是多少？而如今重症高峰下讨论Paxlovid应该值多少钱，不如问一下一条命值多少钱。别觉得这是夸张，考虑药物价格本来就应该以此为出发点：使用该药能获得的健康收益的价值是多少？未接种疫苗的老人——中国还有不少，根据香港的数据，80岁以上，感染后病死率达到14%，用Paxlovid，估计得保守一些，降低80%病死风险。100个80岁以上未接种疫苗的老人感染，不用Paxlovid死亡14人，用了，死亡大概是3人，救下来的这11条人命，就是给这100个疗程Paxlovid定价时可以参考的价值。同样的，就算是打过疫苗的人，高危人群感染后仍然有住院风险。灭活疫苗有效性差一些，风险可能还高一点。如果用Paxlovid，把感染者的住院风险降低了六七成，这省下来的住院的钱，包括医护人员额外的劳动，也应该是讨论Paxlovid价值时需要考虑的。这方面也是有专业人员做研究。比如美国有个独立的ICER，专门捣鼓药品在美国上市的医学价值——健康收益折算成钱是多少。2022年3月，ICER根据当时的病死率重症率等数据，估计Paxlovid的合理价格上限是一个疗程3600-5800美元，也就是低于这个价格从医疗经济学角度来看都划算。而12月，随着美国重症风险下降ICER更新了数据，认为合理价格上限应该降低到563-906美元一疗程。当然，每个国家地区经济发展水平不同，健康收益折算结果也不一样。比如有的人可能觉得80岁以上老人的命不值钱，或者有些国家医护人员的劳动不值钱。比较遗憾，医保目标价是不公开的，据说只有企业报价在目标价的115%之内才会进一步往目标价引导。不过这次医保都愿意破例公布没谈拢，不如也把心理价位公布一下，好让大家也看看在疫情最严重的时期，在黑市把Paxlovid炒到几万一盒，很多人求购来路不明的“仿制药”时，医保眼里健康的价值。5. 保障及时供应更为关键就如前文所言，在公共卫生的危机下，让负责长期医疗支出的医保纳入Paxlovid本身存在错位。多说一句，西方国家今年应该会让新冠疫苗、药物等逐步走商业化，到时候才会有当地医疗保险与辉瑞等企业协商定价，而这些定价必然会比政府采购价高几倍。也就是说医保当下的购买价与国外的订购价，今后的差距可能更大。回到当下国内疫情的现实，关键的不是医保去把价格再谈下来一点，而是明确药品供应状况，让可以从Paxlovid这类有效的抗病毒药物中获益的人能及时拿到药。如果我们看美国各年龄段以及养老院人士每十万人在2022年1-9月的Paxlovid使用量（图1）夏季BA.5高峰期65岁以上老人每十万人约有1000人在用Paxlovid，根据这些估计如今美国确诊新冠的感染者里超过三分之一用了Paxlovid。即便如此，美国仍然认为这个药的推广还不够。比如一些少数族裔使用偏少（图2），非裔65-79岁老人中只有24%的感染者在4-7月用了Paxlovid。国内现在高危人群用上的比例是多少？如果别人24%的比例觉得太低，我们是否有太多需要改进？此外，Paxlovid的使用比例远远高于在美国更早上市的默克口服药Lagevrio，占据市场份额达90%（图3）。Paxlovid成为新冠抗病毒药物的首选是有科学原因的，是基于整体的有效性、安全性上的优越性。医保洽谈失败后，一些人想着默克口服药来取代，或者八字没一撇的在研药、仿制药，这些想法基于科学吗？至于某家中标公司大谈什么让利民众，呵呵，让利的前提也得是药有用吧？在商言商，何必搞藏拙示仁这套把戏。有时候，说得太便宜，反而让人担心背后的代价更高。$信立泰(SZ002294)$

关键词： 高危人群 发达国家 医疗保险